Aneurysma einer Hirnarterie

Ein Aneurysma ist eine ballonartige Erweiterung einer Schlagader im Gehirn. Es entsteht, wenn die Gefässwand an einer Stelle schwächer ist und sich nach aussen wölbt.

Die Gründe dafür können unterschiedlich sein:

• Angeborene Schwachstellen in der Gefässwand
• Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen oder familiäre Vorbelastung
• Veränderungen der Gefässe im Lauf des Lebens, zum Beispiel durch Abnutzung

Die meisten Aneurysmen verursachen keine Beschwerden und bleiben deshalb unbemerkt. Oft werden sie zufällig bei einer Untersuchung entdeckt.

Gefährlich wird ein Aneurysma, wenn es aufreisst (rupturiert). Dann kann eine plötzliche und schwere Blutung im Gehirn entstehen – ein lebensbedrohlicher Notfall.

Rupturiertes Aneurysma und Subarachnoidalblutung

Etwa 2 % der Bevölkerung haben ein Aneurysma im Gehirn, das oft zufällig entdeckt wird. Diese Zahl wurde in mehreren grossen Analysen von Angiografien bestätigt – zum Beispiel in einer Studie, in der Hirn-MRI-Bilder von gesunden Erwachsenen ausgewertet wurden *.

Manchmal werden auch höhere Häufigkeiten von bis zu 6 % angegeben. Diese beruhen jedoch meist auf Obduktionen, bei denen das fortgeschrittene Alter der untersuchten Personen und die Erfassung kleinster Gefässunregelmässigkeiten die Zahlen nach oben verzerren. Für die Allgemeinbevölkerung gilt daher: Rund zwei von hundert Menschen haben ein Aneurysma, meist ohne es zu wissen.

Wird ein Aneurysma zufällig festgestellt, empfehlen wir in den meisten Fällen ein Beratungsgespräch mit einem unserer spezialisierten Ärzte aus Neurochirurgie oder Neuroradiologie. An der neurochirurgischen Klinik des Inselspitals bieten wir die Möglichkeit einer ausführlichen Beratung im Rahmen der Aneurysma-Sprechstunden von Prof. Dr. med. Andreas Raabe oder Prof. Dr. med. David Bervini.

Interdisziplinäre Beurteilung: Die Befunde und die Krankengeschichte werden dann in der Regel im wöchentlichen Aneurysmaboard gemeinsam besprochen.

Verlaufskontrolle: In den meisten Fällen wird vom Board zunächst eine regelmässige Kontrolle empfohlen.

Behandlung bei Risiko: Liegen klare Risikofaktoren für ein Aufreissen des Aneurysmas (Ruptur) vor, raten wir zur Behandlung.

Die Entscheidung wird immer individuell getroffen. Dabei werden Verlaufskontrollen und mögliche Behandlungen gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten sorgfältig abgewogen. Auch die persönliche Einstellung spielt eine wichtige Rolle: Manche leben lieber mit dem geringen Risiko einer Ruptur, andere bevorzugen das einmalige Risiko einer Behandlung.

Platzt ein Aneurysma im Kopf, ist dies lebensbedrohlich:

• Etwa 30 % der Betroffenen versterben an der Blutung oder ihren Folgen.
• Weniger als 20 % überleben ohne bleibende Schäden.

Darum stellt sich die wichtige Frage: Soll ein Aneurysma vorbeugend behandelt werden, bevor es reisst? Die Antwort hängt davon ab, ob das Rupturrisiko höher ist als das Risiko einer Behandlung.

Studien zeigen:

• Kleine (< 7 mm) zufällig entdeckte Aneurysmen im vorderen Kreislauf haben ein sehr geringes Blutungsrisiko von etwa 0,2 % pro Jahr.
• Andere Aneurysmen können hingegen ein über 10%iges Risiko pro Jahr haben.

Es muss also sorgfältig abgewogen werden, ob eine regelmässige Kontrolle oder eine Behandlung vorteilhafter ist.

Mehr Informationen zu geplatzten Aneurysmen und Hirnblutungen finden Sie auf der Seite Rupturiertes Aneurysma und Subarachnoidalblutung.

Die folgenden Faktoren können – einzeln oder in Kombination – das Risiko einer Blutung erhöhen und damit die Entscheidung für eine Behandlung beeinflussen. Liegt kein Risikofaktor vor, beträgt das Blutungsrisiko weniger als 0,2 % pro Jahr.

Das Ziel der Behandlung eines Hirnaneurysmas ist, das Aneurysma vollständig und dauerhaft vom Blutkreislauf abzutrennen, um eine Ruptur und eine Hirnblutung zu verhindern.

Hierfür stehen zwei verschiedene Behandlungstechniken zur Verfügung:

Clipping (mikrochirurgische Operation)

• Das Aneurysma wird durch einen kleinen chirurgischen Eingriff verschlossen.
• Diese Behandlung erfolgt in der Neurochirurgie.

Coiling (endovaskulärer Eingriff)

• Das Aneurysma wird durch eine Katheterbehandlung über die Blutgefässe verschlossen.
• Diese Behandlung erfolgt in der interventionellen Neuroradiologie.

Beim Clipping wird das Aneurysma über einen kleinen Hautschnitt und eine gezielte Öffnung des Schädels erreicht, um ein optimales kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Der Zugang wird so gewählt, dass das Gehirn möglichst wenig belastet wird.

• Das Operationsmikroskop sorgt für starke Vergrösserung und exzellente Beleuchtung, sodass die Gefässe in der Nähe des Aneurysmas erkannt und geschont werden können.
• Moderne Techniken wie intraoperative Infrarot-Angiografie *, elektrophysiologische Überwachung oder vaskuläre Navigation erhöhen die Sicherheit und verringern die Belastung für den Patienten.
• Bei grossen oder komplexen Aneurysmen kommen manchmal zusätzliche Verfahren zum Einsatz, z. B. Bypass (Blutumleitung), Trapping (Ausschluss) oder Wrapping (Umlegen).

• hohe Verschlussrate des Aneurysmas
• mehrheitlich keine weiteren Nachkontrollen nötig

Die häufigsten schweren Komplikationen von Clipping sind:

• schwere Nachblutungen
• eine dauerhafte Epilepsie
• Gefässverschluss mit einem Schlaganfall als Folge

Diese Risiken addieren sich auf etwa 2 %.

Etwa 97 % aller Aneurysmen, deren Operation sorgfältig geplant war, können ausgeschaltet werden. 

In seltenen Fällen können unvorhersehbare Befunde wie kleine wichtige Gefässe, Verkalkungen oder Wandverdickungen einen Wechsel zur endovaskulären Behandlung notwendig machen. In unserem Zentrum gilt immer: maximale Sicherheit bei minimalem Risiko.

Verlaufskontrollen nach Clipping sind selten notwendig. Nur etwa 5 % der Patienten benötigen eine weitere Beobachtung wegen kleiner Reste, und nur 1 % eine Nachbehandlung.

Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Der Katheter wird meist über die Leistenarterie (Femoralarterie) bis in die Hirnarterien vorgeschoben. 

• Mit Kontrastmittel und Röntgendurchleuchtung können die Gefässe und Instrumente dabei exakt verfolgt werden.
• Je nach Form und Grösse des Aneurysmas können zusätzliche Hilfsmittel wie ein Ballon oder ein Stent notwendig sein, um die Coils sicher zu platzieren.

• minimalinvasiv: Kein grösserer Haut- oder Knochenschnitt am Kopf notwendig, da der Zugang über ein Blutgefäss erfolgt.
• kurze Erholungszeit: Patienten sind oft schneller wieder belastbar als nach einer offenen Operation.
• breites Behandlungsspektrum: Durch moderne Techniken (z. B. Ballon- oder Stent-Unterstützung, Flow Diverter) können auch komplexere Aneurysmen behandelt werden.

Schwere Komplikationen sind selten. Sie treten insgesamt bei etwa 2 % der Behandlungen auf.

Mögliche Risiken sind:

• Verletzung des Aneurysmas durch Coil oder Draht mit anschliessender Blutung
• Gefässverschluss, der zu einem Schlaganfall führen kann
• allergische Reaktion auf das eingesetzte Kontrastmittel

Nach einer endovaskulären Behandlung zeigen etwa 20 % der Aneurysmen einen kleinen Rest oder im Verlauf eine erneute Durchblutung. Deshalb empfehlen wir regelmässige Nachkontrollen: 

• nach 6 Monaten
• nach 24 Monaten
• bei Bedarf mit einer Magnetresonanztomografie oder einer Angiografie

Eine erneute Behandlung nach einer endovaskulären Therapie ist bei rund 10 % der Aneurysmen notwendig. Sollten während des Eingriffs unerwartete Schwierigkeiten auftreten, kann ein Wechsel zur Operation notwendig sein. Auch dabei gilt in unserem Zentrum stets das Prinzip: Wir wählen die Therapie mit dem geringsten Risiko.

Heute gibt es keinen Wettbewerb mehr zwischen Operation (Clipping) und Katheterbehandlung (Coiling). Beide Verfahren haben ihre Stärken und werden dort eingesetzt, wo sie die besten Ergebnisse versprechen.

• Clipping ist bei vielen unrupturierten (nicht geplatzten) Aneurysmen technisch einfacher und bietet eine sehr dauerhafte Lösung.
• Coiling ist bei gleicher Schwierigkeit oft schonender, da der Zugang über die Gefässe erfolgt und keine Operation am Kopf notwendig ist.

Bei einem Aneurysma müssen aneurysmaspezifischen Faktoren und patientenspezifischen Faktoren gegeneinander abgewogen werden, um die optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten festlegen zu können. Seltene Sonderformen wie Riesenaneurysmen bergen ein deutlich höheres Risiko und erfordern eine besonders sorgfältige Abwägung. Die Entscheidung wird immer im interdisziplinären Team aus Neurochirurgen und Neuroradiologen gemeinsam getroffen.

Bei einem intrakraniellen Aneurysma müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt und gegeneinander abgewogen werden, um die optimale Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten festlegen zu können.

Das Risiko von Komplikationen hängt stark von der Grösse des Aneurysmas ab.

• Clipping: Je grösser das Aneurysma, desto höher das Risiko für Komplikationen.
• Coiling: Bei sehr grossen Aneurysmen sind die Erfolgs- und Verschlussraten niedriger.
• Sehr kleine Aneurysmen (< 2 mm): Hier ist das Coiling technisch schwierig, weil der Aneurysmasack nicht zuverlässig mit Spiralen gefüllt werden kann. In solchen Fällen müssen oft zusätzliche Hilfsmittel wie Stents oder Ballons eingesetzt werden.
• Mittlere Aneurysmen: Viele lassen sich gut endovaskulär verschliessen.

 Die Lage des Aneurysmas im Gehirn spielt eine wichtige Rolle bei der Wahl zwischen Clipping und Coiling. Sie beeinflusst Sicherheit und Erfolgsaussichten beider Verfahren:

• Hintere Hirngefässe (z. B. Basilarisarterie):
  • Hier ist die Operation technisch schwieriger und mit einem höheren Risiko verbunden *, *
  • Die endovaskuläre Therapie ist in diesen Fällen meist schonender und besser geeignet.
• Mittlere Hirnarterie (Arteria cerebri media, besonders an der Gabelung/Bifurkation):
  • Diese Aneurysmen haben oft eine breite Basis und abgehende Gefässäste direkt aus dem Aneurysmahals. Deshalb werden sie häufiger geclippt.
  • Eine endovaskuläre Behandlung ist zwar möglich, erfordert aber oft zusätzliche Hilfsmittel wie Stents oder Ballons – was das Risiko für eine Wiedereröffnung (Rekanalisation) oder Komplikationen erhöht.

Die meisten Aneurysmen lassen sich sicher mit Clipping oder Coiling behandeln. Es gibt jedoch seltene Sonderformen, die für beide Methoden eine Herausforderung darstellen:

• Riesenaneurysmen (> 2,5 cm)
• teilweise verkalkte Aneurysmen
• teilthrombosierte Aneurysmen (bereits teilweise durch Blutgerinnsel ausgefüllt)

Coiling: Ein vollständiger, stabiler Verschluss ist bei teilthrombosierten Aneurysmen oft schwer zu erreichen.

Clipping: Wenn der Hals des Aneurysmas gut zugänglich ist, kann ein Clip eine gute Lösung sein. Verkalkungen im Halsbereich können das Clipping allerdings erschweren oder unmöglich machen.

Sogenannte Flow-Diverter sind spezielle Stents, die in den letzten Jahren die Möglichkeiten der endovaskulären Behandlung erweitert haben. Sie werden vor allem in grossen hirnversorgenden Gefässen eingesetzt. Durch ihre feine Netzstruktur lenken sie den Blutstrom so um, dass das Aneurysma nach und nach verschlossen wird. Dadurch können heute auch Aneurysmen behandelt werden, die früher als schwierig oder gar nicht therapierbar galten.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass ältere Patienten häufiger von einer weniger invasiven endovaskulären Therapie profitieren, da sie körperlich schonender ist *. Eine Subgruppenanalyse der ISAT-Studie zeigt beim direkten Vergleich der mikrochirurgischen Behandlungsgruppe mit der endovaskulären Behandlungsgruppe eine erhöhte Rate an Behinderung oder Tod bei älteren Patienten mit rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (43,9 % vs. 39,9 %) *.

Bei jüngeren Patienten, insbesondere solche mit zufällig diagnostizierten, nicht rupturierten Aneurysmen, kann die Operation (Clipping) Vorteile haben, weil sie eine bessere Langzeitverschlussrate bietet und Komplikationen insgesamt seltener sind.

Patienten mit schweren Vorerkrankungen werden meist endovaskulär behandelt, um das Risiko einer Operation zu verringern.

Nach einer schweren Subarachnoidalblutung mit schlechtem klinisch-neurologischem Zustand oder Gefässkrämpfen (Vasospasmen) ist die endovaskuläre Therapie ebenfalls oft die bessere Wahl.

Kommt es durch eine Aneurysmablutung zu einem grösseren Bluterguss (Hämatom), wird dieser notfallmässig operativ entfernt. Dabei kann das Aneurysma in derselben Operation direkt geclippt werden.

Für die Behandlung von Aneurysmen ist nicht nur die Wahl zwischen Operation (Clipping) und Katheterbehandlung (Coiling) entscheidend, sondern auch die Erfahrung des Behandlungsteams.

Studien zeigen eindeutig:

• In hoch spezialisierten Zentren mit grosser Fallzahl («High-volume-Zentren») sind die Komplikationsraten deutlich niedriger *
• Erfahrene Neurochirurgen und interventionelle Neuroradiologen erzielen bessere Ergebnisse – sowohl bei rupturierten als auch bei unrupturierten Aneurysmen.

Deshalb wird empfohlen, Aneurysmen nach Möglichkeit an einem überregionalen neurovaskulären Zentrum behandeln zu lassen, wo die nötige Expertise und Erfahrung gebündelt sind.