Eine Subarachnoidalblutung ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der entsteht, wenn ein Aneurysma der Hirnarterien reisst. Sie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 10 : 100 000 auf und betrifft meist Menschen zwischen 40 und 60 Jahren. Durch das plötzliche Einströmen von Blut in den Subarachnoidalraum steigt der Hirndruck schnell an. Typische Symptome sind ein plötzlicher, starker Kopfschmerz, Bewusstseinsstörungen und neurologische Ausfälle. Eine sofortige Behandlung ist unbedingt erforderlich.
Welche Risikofaktoren gibt es?
Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Rauchen und übermässiger Alkohlkonsum.
Auch bestimmte Bindegewebserkrankungen oder Gefässanomalien können das Risiko erhöhen.
Seltener liegt eine genetische Veranlagung vor, sodass Aneurysmen in einzelnen Familien gehäuft auftreten können.
Was sind die Symptome einer Subarachnoidalblutung?
Das Leitsymptom ist ein plötzlich auftretender, extrem starker Kopfschmerz, auch «Vernichtungskopfschmerz» oder thunderclap headache genannt. Der Schmerz betrifft meist den ganzen Kopf und kann in Nacken und Rücken ausstrahlen.
In schweren Fällen kommt es innerhalb von Sekunden zu Bewusstlosigkeit oder einem Krampfanfall.
Zudem können weitere neurologische Symptome wie Sprachstörungen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Doppelbilder auftreten.
Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
Zu Beginn erfolgt eine notfallmässige Bildgebung mit einer Computertomografie (CT) inklusive Gefässdarstellung, in seltenen Fällen auch mit einer Magnetresonanztomografie (MRI). Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder Intubation wird nach Sicherung der Diagnose oft eine externe Ventrikeldrainage gelegt, um Liquor abzuleiten und den erhöhten Hirndruck zu senken.
Innerhalb von 24 Stunden schliesst sich eine zerebrale Katheterangiografie an, mit der der Blutungsort exakt lokalisiert werden kann. Ein spezialisiertes interdisziplinäres Team aus Neurochirurgie und Neuroradiologie entscheidet anschliessend über die beste Behandlungsmethode, um das Aneurysma auszuschalten und eine erneute Blutung zu verhindern – entweder durch endovaskuläres Coiling oder mikrochirurgisches Clipping.
Bei typischen Symptomen, aber unauffälligem Notfall-CT oder MRI, wird zusätzlich eine Lumbalpunktion durchgeführt (18–24 Stunden nach Beginn der Kopfschmerzen). Dabei wird die Gehirnflüssigkeit auf Blutabbauprodukte untersucht, die einen Hinweis auf eine Subarachnoidalblutung geben. In diesem Fall folgt ebenfalls eine Katheterangiografie zur genauen Abklärung.
Wie sieht die Behandlung aus?
Nach der Ausschaltung des Aneurysmas erfolgt eine engmaschige Überwachung auf der Intensivstation oder der neurochirurgisch-neurologischen Intermediate Care Unit. Grund dafür ist, dass die grossen Hirngefässe im Kontakt mit Blut im Subarachnoidalraum regelmässig nach 3–7 Tagen zu verengen beginnen (Gefässspasmus bzw. Vasospasmus). Dies kann zu Durchblutungsstörungen und Hirninfarkten führen, die bei etwa 10–20 % der Patienten auftreten.
Zur Vorbeugung erhalten alle Patienten den Calciumantagonisten Nimodipin sowie ein spezielles Monitoring durch erfahrenes Fachpersonal. Häufig besteht zusätzlich eine Störung der Liquorzirkulation oder -resorption, die eine externe Ventrikeldrainage oder eine lumbale Drainage erforderlich macht.
Treten trotz dieser Massnahmen Anzeichen für einen schweren Vasospasmus oder Hirninfarkt auf, erfolgt die Behandlung nach einem Stufenschema: zunächst durch gezielte Kreislauftherapie mit induzierter Hypertonie, Hypervolämie und Hämodilution (Triple-H-Therapie). Wenn die Symptome bestehen bleiben, kommen endovaskuläre Verfahren wie die intraarterielle Gabe von Nimodipin oder eine Ballonangioplastie zum Einsatz.
Der Gefässspasmus bildet sich in der Regel nach etwa zwei Wochen zurück.
Wie ist die Prognose?
Bis zu 15 % aller Subarachnoidalblutungen verlaufen bereits in den ersten Stunden tödlich. Von den Überlebenden erleidet mehr als die Hälfte eine dauerhafte Behinderung. Entscheidend für die Prognose ist eine rasche Diagnosestellung und Behandlung. Patienten, die nur geringe Beschwerden haben und unverzüglich in ein spezialisiertes Zentrum gebracht werden, haben in der Regel eine gute Chance auf ein weitgehend vollständiges Wiedererlangen ihrer Fähigkeiten.
Unsere Erfahrungen am Inselspital
Am Inselspital werden Patienten mit Subarachnoidalblutung von einem interdisziplinären, hochspezialisierten Team aus den Universitätskliniken für Neurochirurgie, Neuroradiologie und Intensivmedizin betreut. Die enge Zusammenarbeit dieser Fachrichtungen gewährleistet eine schnelle Diagnosestellung, eine individuell abgestimmte Behandlung und eine engmaschige Nachsorge.
Die optimale Versorgung von Patienten mit Aneurysma sowie die Erforschung und Behandlung von Gefässspasmen zählen zu den zentralen Schwerpunkten unserer klinischen Arbeit und Forschung.
Weiterführende Literatur
- Andereggen L, Beck J, Z’Graggen WJ et al. Feasibility and Safety of Repeat Instant Endovascular Interventions in Patients with Refractory Cerebral Vasospasms. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38:561-567.
- Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-1737.
- Fung C, Inglin F, Murek M et al. Reconsidering the logic of World Federation of Neurosurgical Societies grading in patients with severe subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2016;124:299-304.
- Fung C, Balmer M, Murek M et al. Impact of early-onset seizures on grading and outcome in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2015;122:408-413.
- Goldberg J, Schoeni D, Mordasini P et al. Survival and Outcome After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Elderly Patients. Stroke. 2018;49:2883-2889.
- van Lieshout JH, Bruland I, Fischer I et al. Increased mortality of patients with aneurysmatic subarachnoid hemorrhage caused by prolonged transport time to a high-volume neurosurgical unit. Am J Emerg Med. 2017;35:45-50.
- Vulcu S, Wagner F, Santos AF et al. Repetitive Computed Tomography Perfusion for Detection of Cerebral Vasospasm-Related Hypoperfusion in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg. 2019;121:e739-e746.