Lymphom

Lymphome sind bösartige Tumoren des lymphatischen Systems, die auch das Gehirn oder Rückenmark betreffen können. Zur sicheren Diagnose wird eine Gewebeprobe entnommen. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination von Immuntherapie und Chemotherapie und richtet sich nach der genauen Form der Erkrankung.

Wie häufig sind Lymphome im Zentralnervensystem?

Generell unterscheidet man zwei Formen von Lymphomendes Zentralnervensystems (ZNS):

  • Primäres ZNS-Lymphom (PZNSL): Dieses entsteht direkt im Gehirn, in den Hirnhäuten (Meningen), in den Augen oder im Rückenmark und bleibt auf das zentrale Nervensystem beschränkt.
  • Sekundäre ZNS-Lymphom: Dabei handelt es sich um Absiedelungen (Metastasen) eines Lymphoms, das ursprünglich in anderen Organen entstanden ist. In der Regel betrifft dies Tumoren der blutbildenden Organe, die zunächst Lymphknoten oder die Milz befallen und erst später in das zentrale Nervensystem streuen.

Das primäre ZNS-Lymphom macht etwa 4 % aller primären Tumoren des Zentralnervensystems aus. Betroffen sind vor allem ältere Patientinnen und Patienten im Alter von 65 bis 85 Jahren, mit der höchsten Häufigkeit bei über 75-Jährigen. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 0,4 pro 100’000 Personen, steigt jedoch bei über 70-Jährigen auf rund 4 pro 100’000.

Beim sekundären ZNS-Lymphom ist das zentrale Nervensystem im Verlauf einer bereits bestehenden systemischen Lymphomerkrankung betroffen. Dazu zählt beispielsweise ein Non-Hodgkin-Lymphom (NHL), das sich zunächst in Lymphknoten oder der Milz entwickelt hat. Wie häufig das ZNS betroffen ist, variiert je nach Lymphomtyp und liegt zwischen etwa 3 und 50 %. Bei den meisten Patientinnen und Patienten mit einem systemischen Lymphom (Non-Hodgkin-Lymphom, NHL) ist das zentrale Nervensystem zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nicht betroffen.

Ganz allgemein hat die Häufigkeit von Lymphomen im Vergleich zu anderen Hirnläsionen in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Betroffen sind vor allem Patientinnen und Patienten mit einem geschwächten Immunsystem, etwa unter immunsuppressiver Therapie bei Krebserkrankungen, nach Organtransplantationen oder bei AIDS.

Was sind die Ursachen für ein Lymphom?

Lymphome sind Tumoren, die aus entarteten Zellen des blutbildenden Systems entstehen. In über 90 % der Fälle handelt es sich beim primären ZNS-Lymphom (PZNSL) um eine bestimmte, schnell wachsende Form von Lymphdrüsenkrebs, die von fehlgesteuerten Abwehrzellen ausgeht.

Die genauen Ursachen für die Entstehung eines PZNSL sind weitgehend unbekannt. Es wird jedoch angenommen, dass das Immunsystem eine wichtige Rolle spielt, da das PZNSL typischerweise nicht im gesamten Körper (systemisch) auftritt. Zudem besteht bei immunkompromittierten Patientinnen und Patienten ein möglicher Zusammenhang mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV), wobei dieser nicht bei allen Betroffenen nachweisbar ist.

Der wichtigste Risikofaktor ist eine Immunschwäche. Diese kann entstehen durch:

  • immunsuppressive Therapien nach einer Organtransplantation
  • HIV-Infektion
  • angeborene Immundefekte

Auch bestimmte entzündliche oder autoimmune Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko assoziiert, darunter:

  • systemischer Lupus erythematodes
  • rheumatoide Arthritis
  • Vaskulitiden (entzündliche Gefässerkrankungen)

Bei sekundären ZNS-Lymphomen gelangen die Tumorzellen entweder über den Blutweg ins zentrale Nervensystem oder durch direkte Ausbreitung aus dem benachbarten Knochenmark.

Welche Beschwerden verursacht ein Lymphom des ZNS?

Lymphome des zentralen Nervensystems (ZNS) zeigen sich in den meisten Fällen (> 50 %) zunächst durch unspezifische Symptome wie Persönlichkeitsveränderungen oder Stimmungsschwankungen sowie Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen).

Bei etwa 10 % der Patientinnen und Patienten treten epileptische Anfälle auf.

Bei rund einem Drittel der Betroffenen kommt es zusätzlich zu sogenannten fokalen neurologischen Ausfällen. Dazu gehören zum Beispiel:

  • Halbseitenlähmungen (Hemiparesen)
  • Einschränkungen von Hirnnervenfunktionen (z. B. Doppelbilder oder Störungen von Geruchs- oder Geschmackswahrnehmung)

Wie wird ein Lymphom diagnostiziert?

Mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI) sind Lymphome häufig nur schwer von anderen Tumoren des Nervensystems zu unterscheiden. Hier kann die moderne Neurochirurgie einen wichtigen Beitrag leisten.

Lumbalpunktion

Bei einem radiologischen Verdacht auf ein ZNS-Lymphom kann als erster Schritt eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Dabei wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal entnommen und untersucht. Mithilfe molekulargenetischer Untersuchungen (Next-Generation Sequencing, NGS) können bestimmte Tumormarker nachgewiesen werden, zum Beispiel MYD88 oder Interleukin-10. Diese Befunde können mit hoher Genauigkeit auf ein primäres ZNS-Lymphom (PZNSL) hinweisen. 

In ausgewählten Fällen kann diese Untersuchung bereits ausreichend sein, sodass auf eine Hirnbiopsie verzichtet werden kann.

Biopsie

Eine Gewebeentnahme mit anschliessender histopathologischer Untersuchung gilt noch als essenzieller Schritt zur definitiven Diagnose und Planung der weiteren Behandlung. Besprechen Sie mit unseren Spezialistinnen und Spezialisten, welches Verfahren für Sie am ehesten in Frage kommt:

  • Die stereotaktische Biopsie ist ein elegantes, minimalinvasives neurochirurgisches Verfahren zur schonenden und millimetergenauen Entnahme von Hirngewebe.
  • Alternativ kann ein anderes bildgesteuertes, computerassistiertes 3D-Navigationsverfahren zur genauen Probeentnahme eingesetzt werden: das sogenannte VarioGuide.
  • Bei oberflächlichem Befall kann die Gewebeentnahme auch im Rahmen einer kleinen Kraniotomie unter direkter Sicht erfolgen (offene Biopsie).

Die stereotaktische Biopsie zählt zu den sichersten und effektivsten Methoden zur Diagnosestellung von Lymphomen des ZNS. Die häufigste Komplikation sind in seltenen Fällen (< 1 %) Hirnblutungen. Bei der offenen Biopsie ist das Risiko für Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen aufgrund der höheren Invasivität etwas höher. 

In seltenen Fällen führt die feingewebliche Untersuchung nach einer Biopsie zu keinem eindeutigen Ergebnis, sodass eine Wiederholung notwendig sein kann.

Die histopathologische Untersuchung und molekulare Typisierung des Tumorgewebes nach einer Biopsie erfolgen in der Abteilung für Neuropathologie. Sie geben Klarheit über die exakte Diagnose. Ein Lymphom kann auf diese Weise eindeutig von anderen Hirntumoren unterschieden werden.

Systemische Diagnostik

Zur vollständigen Diagnostik gehört auch die systemische Tumorsuche. Dabei wird mittels Computertomografie (CT) gezielt an typischen Entstehungsorten von Lymphomen nach Tumoren gesucht. Dazu zählen die Lymphknotenstationen im Nacken, im Brustraum, in der Leiste und im Becken.

Eine nuklearmedizinische Untersuchung mittels FDG-PET/CT, insbesondere zur Abklärung eines Verdachts auf ein sekundäres ZNS-Lymphom, gehört ebenfalls zur Abklärung.

Wie wird ein Lymphom behandelt?

Im Gegensatz zu anderen Tumoren des Nervensystems kann ein Lymphom in der Regel nicht operativ entfernt werden. Eine chirurgische Entfernung (Resektion) bringt bei Lymphomen keinen Überlebensvorteil. Die stereotaktische Biopsie zur Diagnosesicherung und die anschliessende medikamentöse Therapie stellen daher das Standardvorgehen dar.

Nach der genauen Charakterisierung des Lymphoms erfolgt zunächst eine Induktionstherapie mit hochwirksamen Chemotherapeutika (häufig Methotrexat, teilweise in Kombination mit Rituximab). Anschliessend wird in der Regel eine Konsolidierungstherapie mit Hochdosis-Chemotherapie durchgeführt.

Bei therapieresistenten (refraktären) Lymphomen können in ausgewählten Fällen Immuntherapien oder CAR-T-Zell-Therapien in Betracht gezogen werden.

Eine Hirnbestrahlung kann in bestimmten Situationen erwogen werden, gehört heute jedoch nicht mehr zur Standardtherapie von ZNS-Lymphomen.

Warum Sie sich am Inselspital behandeln lassen sollten

Im Neurozentrum des Inselspitals wird die Planung und Umsetzung der optimalen Behandlung durch ein multidisziplinäres Team aus Spezialistinnen und Spezialisten der Neurochirurgie, Neuroradiologie, Neuropathologie, Onkologie und Radioonkologie durchgeführt, die über umfassende Erfahrung in der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung verfügen.

Dieses interdisziplinäre Team trifft sich wöchentlich im Rahmen eines Lymphom-Boards und legt für jede Patientin und jeden Patienten individuell die bestmögliche Behandlungsstrategie fest.

Weiterführende Literatur