Lymphome

Les lymphomes sont des tumeurs malignes du système lymphatique qui peuvent également toucher le cerveau ou la moelle épinière. Pour établir un diagnostic sûr, on procède à un prélèvement de tissu. Le traitement consiste généralement en une association d'immunothérapie et de chimiothérapie et dépend du type précis de la maladie.

Quelle est la fréquence des lymphomes du système nerveux central ?

On distingue généralement deux formes de lymphomes du système nerveux central (SNC) :

  • Lymphome primaire du SNC (LPSNC) : il se développe directement dans le cerveau, les méninges, les yeux ou la moelle épinière et reste confiné au système nerveux central.
  • Lymphome secondaire du SNC : il s’agit de métastases d’un lymphome qui a initialement pris naissance dans d’autres organes. En règle générale, cela concerne des tumeurs des organes hématopoïétiques qui touchent d’abord les ganglions lymphatiques ou la rate et ne se propagent que plus tard au système nerveux central.

Le lymphome primaire du SNCreprésente environ 4 % de toutes les tumeurs primaires du système nerveux central. Il touche principalement les patients âgés de 65 à 85 ans, avec une fréquence maximale chez les plus de 75 ans. L’incidence annuelle est d’environ 0,4 pour 100 000 personnes, mais elle passe à environ 4 pour 100 000 chez les plus de 70 ans.

Dans le cas du lymphome secondaire du SNC, le système nerveux central est atteint au cours de l’évolution d’une maladie lymphomateuse systémique préexistante. Il s’agit par exemple d’un lymphome non hodgkinien (LNH) qui s’est d’abord développé dans les ganglions lymphatiques ou la rate. La fréquence de l’atteinte du SNC varie selon le type de lymphome et se situe entre environ 3 et 50 %. Chez la plupart des patients atteints d’un lymphome systémique (lymphome non hodgkinien, LNH), le système nerveux central n’est pas touché au moment du diagnostic initial.

D'une manière générale, la fréquence des lymphomes a augmenté au cours des dernières décennies par rapport à celle d'autres lésions cérébrales. Sont principalement touchés les patients dont le système immunitaire est affaibli, par exemple ceux sous traitement immunosuppresseur pour un cancer, après une greffe d'organe ou atteints du SIDA.

Quelles sont les causes d'un lymphome ?

Les lymphomes sont des tumeurs qui se développent à partir de cellules défectueuses du système hématopoïétique. Dans plus de 90 % des cas, le lymphome primitif du SNC (LPNS) est une forme spécifique et à croissance rapide de cancer des ganglions lymphatiques, qui trouve son origine dans des cellules immunitaires dysfonctionnelles.

Les causes exactes de l’apparition d’un LPNSP sont largement inconnues. On suppose toutefois que le système immunitaire joue un rôle important, car le LPNSP ne se manifeste généralement pas dans l’ensemble de l’organisme (de manière systémique). De plus, chez les patients immunodéprimés, il existe un lien possible avec le virus d’Epstein-Barr (EBV), bien que celui-ci ne soit pas détectable chez toutes les personnes touchées.

Le principal facteur de risque est une déficience immunitaire. Celle-ci peut résulter :

  • de traitements immunosuppresseurs après une transplantation d'organe
  • d'une infection par le VIH
  • de déficits immunitaires congénitaux

Certaines maladies inflammatoires ou auto-immunes sont également associées à un risque accru, notamment :

  • le lupus érythémateux disséminé
  • la polyarthrite rhumatoïde
  • les vascularites (maladies inflammatoires des vaisseaux)

Dans le cas des lymphomes secondaires du SNC, les cellules tumorales atteignent le système nerveux central soit par la voie sanguine, soit par propagation directe à partir de la moelle osseuse voisine.

Quels sont les symptômes d'un lymphome du SNC ?

Dans la plupart des cas (> 50 %), les lymphomes du système nerveux central (SNC) se manifestent d'abord par des symptômes non spécifiques, tels que des changements de personnalité ou des sautes d'humeur, ainsi que par des signes d'hypertension intracrânienne (maux de tête, fatigue, nausées et vomissements).

Environ 10 % des patients présentent des crises d'épilepsie.

Chez environ un tiers des personnes touchées, on observe en outre ce qu'on appelle des déficits neurologiques focaux. Ceux-ci comprennent par exemple :

  • des hémiparésies
  • des troubles des fonctions des nerfs crâniens (par exemple, une vision double ou des troubles de l'odorat ou du goût)

Comment diagnostique-t-on un lymphome ?

Avec les techniques d'imagerie telles que la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), il est souvent difficile de distinguer les lymphomes des autres tumeurs du système nerveux. C'est là que la neurochirurgie moderne peut jouer un rôle important.

Ponction lombaire

En cas de suspicion radiologique d'un lymphome du SNC, une ponction lombaire peut être réalisée dans un premier temps. Cette intervention consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien dans le canal rachidien afin de l'analyser. Grâce à des analyses de génétique moléculaire (séquençage de nouvelle génération, NGS), certains marqueurs tumoraux peuvent être détectés, par exemple MYD88 ou l’interleukine-10. Ces résultats peuvent indiquer avec une grande précision la présence d’un lymphome primitif du SNC (LPNS).

Dans certains cas, cet examen peut déjà être suffisant, ce qui permet de renoncer à une biopsie cérébrale.

Biopsie

Un prélèvement de tissu suivi d'un examen histopathologique reste une étape essentielle pour établir un diagnostic définitif et planifier la suite du traitement. Discutez avec nos spécialistes de la technique qui vous convient le mieux :

  • La biopsie stéréotaxique est une technique neurochirurgicale élégante et peu invasive qui permet de prélever du tissu cérébral avec douceur et précision au millimètre près.
  • Une autre technique de navigation 3D guidée par imagerie et assistée par ordinateur peut également être utilisée pour un prélèvement précis : le VarioGuide.
  • En cas d’atteinte superficielle, le prélèvement tissulaire peut également être réalisé dans le cadre d’une petite craniotomie sous vision directe (biopsie ouverte).

La biopsie stéréotaxique compte parmi les méthodes les plus sûres et les plus efficaces pour diagnostiquer les lymphomes du SNC. Les complications les plus fréquentes sont, dans de rares cas (< 1 %), des hémorragies cérébrales. Dans le cas de la biopsie ouverte, le risque de complications telles que des hémorragies ou des infections est légèrement plus élevé en raison de son caractère plus invasif.

Dans de rares cas, l'examen histologique après une biopsie ne donne pas de résultat clair, ce qui peut nécessiter une nouvelle intervention.

L'examen histopathologique et le typage moléculaire du tissu tumoral après une biopsie sont effectués au service de neuropathologie. Ils permettent d'établir un diagnostic précis. Un lymphome peut ainsi être clairement distingué des autres tumeurs cérébrales.

Diagnostic systémique

Un diagnostic complet comprend également la recherche systémique de tumeurs. Cette procédure consiste à rechercher de manière ciblée, à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM), la présence de tumeurs dans les sites typiques d'apparition des lymphomes. Cela inclut les groupes de ganglions lymphatiques situés au niveau du cou, de la cage thoracique, de l'aine et du bassin.

Un examen de médecine nucléaire par TEP-TDM au FDG, notamment pour évaluer une suspicion de lymphome secondaire du SNC, fait également partie de la prise en charge.

Comment traite-t-on un lymphome ?

Contrairement à d'autres tumeurs du système nerveux, un lymphome ne peut généralement pas être retiré chirurgicalement. Une ablation chirurgicale (résection) n'apporte aucun bénéfice en termes de survie dans le cas des lymphomes. La biopsie stéréotaxique visant à confirmer le diagnostic et le traitement médicamenteux qui s'ensuit constituent donc la prise en charge standard.

Une fois le lymphome caractérisé avec précision, on procède d'abord à un traitement d'induction à l'aide de médicaments chimiothérapeutiques hautement efficaces (souvent le méthotrexate, parfois en association avec le rituximab). Ensuite, on procède généralement à un traitement de consolidation par chimiothérapie à haute dose.

Dans le cas de lymphomes résistants au traitement (réfractaires), des immunothérapies ou des thérapies par cellules CAR-T peuvent être envisagées dans certains cas.

Une radiothérapie cérébrale peut être envisagée dans certaines situations, mais elle ne fait plus partie aujourd’hui du traitement standard des lymphomes du SNC.

Pourquoi se faire soigner à l'Inselspital ?

Au Centre neurologique de l'Inselspital, la planification et la mise en œuvre du traitement optimal sont assurées par une équipe multidisciplinaire composée de spécialistes en neurochirurgie, neuroradiologie, neuropathologie, oncologie et radio-oncologie, qui possèdent une vaste expérience dans le diagnostic et le traitement de cette maladie.

Cette équipe interdisciplinaire se réunit chaque semaine dans le cadre d’un comité sur les lymphomes et définit pour chaque patient la meilleure stratégie thérapeutique possible.

Littérature complémentaire