Résection de la paroi médiale du sinus caverneux

Le sinus caverneux est un important canal veineux situé juste à côté de l'hypophyse. Il est traversé par d'importants nerfs crâniens ainsi que par l'artère carotide interne. L’hypophyse évacue une partie de son sang veineux par de petites ouvertures naturelles situées dans la paroi interne du sinus caverneux. Ces ouvertures permettent également aux cellules d’un adénome hypophysaire de pénétrer dans la paroi ou dans le sinus. La fréquence de ce phénomène dépend, entre autres, du type de tumeur *.

Autrefois, le sinus caverneux n’était généralement pas ouvert lors des opérations de l’hypophyse ; des fragments tumoraux restaient donc souvent dans cette zone. Aujourd’hui, grâce aux endoscopes modernes et à des instruments spécialisés, il est possible, chez certains patients, de procéder à l’ablation ciblée de ces fragments tumoraux et de la paroi atteinte.

La décision de retirer ou non la paroi médiale du sinus caverneux dépend de différents facteurs :

• Type de tumeur
• Étendue de l'envahissement
• Âge du patient
• Alternatives thérapeutiques
• Risque chirurgical individuel

Il est particulièrement important de faire la distinction entre les adénomes hypophysaires non fonctionnels, qui ne produisent pas d’hormones en excès, et les adénomes hypophysaires fonctionnels, qui entraînent une production excessive d’hormones.

Dans le cas d'adénomes non fonctionnels, l'ablation de la paroi n'est généralement pas justifiée, en particulier chez les patients âgés. Une petite tumeur résiduelle peut souvent faire l'objet d'une surveillance par le biais de contrôles réguliers ou, si nécessaire, être traitée par radiothérapie.

Dans le cas d’adénomes sécrétant des hormones, par exemple dans le syndrome de Cushing ou l’acromégalie, une ablation aussi complète que possible de la tumeur est particulièrement importante. Même la présence d’un petit nombre de cellules tumorales résiduelles dans le sinus caverneux ou dans sa paroi peut entraîner une production excessive d’hormones.

Dans certains cas soigneusement sélectionnés, l’ablation de la paroi médiale peut donc améliorer les chances d’une rémission hormonale *, *, *, *. Cette technique complexe ne doit être pratiquée que dans des centres disposant de l’expérience nécessaire.

L'intervention est réalisée par voie endoscopique via le nez et s'inscrit dans le cadre de l'ablation de l'adénome hypophysaire. Une fois la majeure partie de la tumeur retirée, l'équipe chirurgicale procède par étapes :

• Ouverture : on commence par ouvrir avec précaution la paroi antérieure du sinus caverneux.
• Hémostase : comme il s'agit d'un canal veineux, la zone est comblée avec une pâte moussante spéciale et tamponnée temporairement afin d'assurer l'hémostase.
• Détachement de la paroi : la paroi médiale est sectionnée progressivement au niveau de ses points d'attache inférieur et supérieur, puis détachée des structures environnantes.
• Extraction : ensuite, la partie de la paroi ainsi détachée peut être retirée avec le tissu tumoral éventuel et soumise à un examen histologique.

Le sinus caverneux contient l’artère carotide interne et d’importants nerfs crâniens. C’est pourquoi une lésion de ces structures ne peut en principe pas être exclue. Le risque individuel dépend de l’anatomie et de l’étendue de la tumeur et fait l’objet d’une discussion approfondie avant l’intervention chirurgicale.

• Lésion de l’artère carotide interne : cette complication peut être grave. Les données publiées à ce jour indiquent un taux très faible chez les équipes chirurgicales expérimentées ; le texte source ne mentionne toutefois aucun pourcentage concret à ce sujet.
• Paralysie temporaire des nerfs crâniens : elle peut notamment se manifester par une vision double et est apparue chez 7,1 % des patients dans une étude *. La plupart du temps, la fonction est entièrement rétablie, mais la récupération peut prendre plusieurs mois.